Чем лечат флебологи

Хороший флеболог лечит всем, что есть под рукой. По форме эта фраза выглядит шуткой, но, на самом деле, так и есть. Флебология - удивительная специальность, в которой конечный результат, который увидит или почувствует пациент, зависит чуть ли не на 100% не от того, чем лечили этого пациента, а от того, кто его лечил. Эта специфика флебологии проявляется особенно ярко в связи с особенностями заболеваний вен - вопреки расхожему мнению о флебологии, как о специальности хирургической, а о флебологах, как о врачах, которым только и дай, что схватить пациента с варикозом и потащить его на операционный стол, на самом деле флебология куда ближе к терапии, а вернее, находится на стыке этих двух основных разделов медицины.

Несколько фактов из исследований и реальной клинической практики:

из 100 пациентов с хроническим заболеванием вен, обратившихся к общему хирургу (не флебологу) на первичный прием, какая-либо хирургическая манипуляция может быть выполнена только 10 (!) - в силу как отсутствия возможности (преклонный возраст, противопоказания, отказ пациента и пр.), так и отсутствия необходимости (операция не нужна пациентам с ретикулярным варикозом, телеангиэктазиями, посттромботической болезнью, а также многим пациентам с варикозной болезнью)

из 10 пациентов с хроническим заболеванием вен, обратившихся на первичный прием к флебологу, или пришедших к специалисту по направлению общего хирурга, операцию предлагают 4 (!) - в силу тех же причин

из 100 больных с острым заболеванием вен (тромбозом), или осложнением хронического (тромбофлебитом), оперируют не более 10 человек

 

Вот вам и хирургическая специальность!

Другой особенностью флебологии служит невозможность строгой стандартизации лечения. Давайте проведем сравнение с таким известнейшим заболеванием, как острый аппендицит. Если этот диагноз поставят 10 пациентам, то всем 10 назначат операцию и у всех 10 операция будет выполнена по одному и тому же алгоритму. Такой подход дает лучшие результаты и идеально работает при аппендиците. И именно такой подход будет давать самые плохие результаты при таком хроническом заболевании вен, как варикозная болезнь. Если этот диагноз поставят 10 пациентам, то каждый из них может выйти от флеболога со своими назначениями, которые будут отличаться от назначений остальным девяти больным. Если 10 пациентам с варикозной болезнью назначат хирургическое лечение, то может так статься, что объем и ход операций у всех окажется различным. И, что самое удивительное, получив различное лечение, пациенты получат одинаково хорошие результаты. Почему так происходит и почему такая различающаяся тактика применяется при различных хирургических заболеваниях? Все очень просто - аппендикс у всех людей устроен, расположен, работает и заболевает одинаково, а венозная система ног у всех людей устроена, работает и заболевает по разному. Если мы всех больных с варикозом будем лечить одинаково, по одному шаблону, то хорошие результаты получит только часть пациентов, т.е. те, кому примененный способ хорошо подходит. А остальные будут результатами не слишком довольны. Те флебологи, которые не работают по такому шаблонному принципу, а используют максимально индивидуальный, нешаблонный подход, обычно имеют обширную практику, которая не зависит ни от каких новомодных веяний, экономических кризисов и всяческих других катаклизмов.

 

Итак, чем лечат флебологи. Отдавая дань истории (флебология ведь выросла из хирургии) и понимая, что разговор флеболога и пациента так или иначе сведется к обсуждению необходимости или, наоборот, отсутствия необходимости операции, давайте начнем с хирургических методов. Разговор о современной хирургии вен и, прежде всего, варикоза, сложен, долог и я не уверен, что мне удастся в рамках сайта изложить все достаточно коротко, и так, чтобы пациент получил об этом вопросе максимально подробную и нужную информацию. Но я постараюсь и начну, пожалуй с того, что попытаюсь сформулировать несколько основных положений, знание которых позволит правильно оценивать рекламную информацию и противостоять рекламному давлению современного информационного пространства, в которое погружается пациент в поисках знаний о своей проблеме, о путях избавления от нее и о клинике, в которой ему могли бы помочь.

прежде всего, как только речь заходит о том, что необходима анестезия - не важно, какая, местная (новокаином, лидокаином) или другая - значит вам будут делать операцию. Поэтому когда вам предлагают безоперационное лечение, например, лазером, то вам мягко говоря, предоставляют не совсем верную информацию. Как минимум, вам проведут местную анестезию, а значит вам сделают не лазер без операции, а самую что ни на есть операцию, только с применением лазера.

в природе не существует методов, которые можно было бы с полным правом назвать инновационными - этот термин подразумевает некое новшество, которое позволяет серьезно повысить эффективность действующей системы. В применении к хирургии вен ни один из способов, к которым сегодня любят добавлять приставку "инновационный" таковым не является - эффективность хирургического лечения варикоза, равно как и посттромботической  болезни, остается приблизительно на прежнем уровне уже лет 50. Что же дали новые способы? Они только лишь повысили комфорт лечения, ускорили реабилитацию, дали возможность получать лучшие косметические результаты. Но клинический эффект остался на прежнем уровне.

в природе не существует хирургического метода, который был бы эффективнее других. Клинические результаты вмешательств, выполненных с помощью лазера или радиочастотной технологии абсолютно одинаковы с результатами флебэктомии. Эффективность всех вмешательств, частота и сроки повторного появления варикоза (т.е. рецидива) - одинаковы!

 

Хирургические способы (операции)

 

Хирургических способов на самом деле очень много и уже очень давно их перестали выполнять каждый по отдельности. Десятки лет назад появилось такое понятие, как комбинированное вмешательство - операция включает в себя целый ряд этапов, каждый из которых может быть выполнен и отдельно, без остальных этапов, т.е. является по сути самостоятельной операцией. Практически ничего не изменилось и в наши дни - какое-бы вмешательство пациенту не предстояло, оно будет комбинированным. За прошедшие десятилетия изменился лишь набор этапов и была кардинально усовершенствована их техника.

Обычно пациенты плохо представляют себе, что им будет выполнено и уж совсем не помогают им в этом рекламные камлания о том, как хорош один метод и как плох другой. Не знаю, получится ли у меня доступно объяснить сущность хирургического лечения варикоза, но я постараюсь.

Сегодня фактически из всего набора хирургических этапов в нашей практике осталось два:

удаление (или тепловое "закрытие") ствола магистральной вены

удаление притоков магистральной вены

 

Давайте посмотрим на фото слева. Верхняя стрелка указывает на место, где расположен ствол магистральной вены. Его мы обычно не можем увидеть глазом, поскольку лежит он относительно глубоко. Ну а нижняя стрелка указывает на то, что видно и так - на варикозно измененные притоки магистральной вены. Опыт общения с больными, которым предлагали "лазер" или "радиочастоту" показывает, что все они были уверены, что этими способами им удалят именно то, что видно - т.е. собственно варикоз! А теперь давайте посмотрим, что происходит на самом деле.

 

Первый вариант хирургического вмешательства (среднее фото) - флебэктомия

Ствол удаляют, это называется "стриппинг". Для удаления ствола используют небольшой, 2-3 см длиной, разрез в паху.

Притоки удаляют методом минифлебэктомии - т.е. не используя разрезы, а выполняя проколы кожи размером в 1-2 мм, которые не требуют наложения швов

 

Второй вариант хирургического вмешательства (фото справа) - "лазерная" или "радиочастотная" операция

Ствол облитерируют, "закрывают" с помощью высокой температуры, создаваемой внутри вены с помощью лазерного световода или радиочастотного катетера, которые вводят внутрь сосуда без разреза, через прокол кожи.

Притоки удаляют методом минифлебэктомии - т.е. не используя разрезы, а выполняя проколы кожи размером в 1-2 мм, которые не требуют наложения швов

 

Как можно легко увидеть - разница между тем, чем мои некоторые коллеги любят пугать пациентов, а именно флебэктомией и новыми эндовазальными методиками не столь существенна - речь идет, по большому счету, только об одном разрезе в паху, который, кстати, зашивается внутрикожно и спустя полгода уже практически не виден. Итак, никаких огромных разрезов или синяков после стриппинга не бывает, а (внимание!) боль на бедре после лазера сильнее, чем боль после стриппинга. Больной после современной флебэктомии, которую можно выполнить под местной анестезией, также может уйти домой в день операции, своими ногами и также выйти на работу спустя один-два дня. Ну и то, о чем умалчивают многие-многие коллеги - "лазерная" операция подразумевает одновременное применение флебэктомии, ведь если вам будут удалять варикоз, т.е. притоки, то сделают это с помощью методики минифлебэктомии, но никак не с помощью "лазера".

Нужно подчеркнуть, что все международные экспертные рекомендации подтверждают - современный вариант флебэктомии (стриппинг с одним разрезом + минифлебэктомия) и вмешательства с эндовазальными этапами (лазер или радиочастотная облитерация + минифлебэктомия) дают абсолютно одинаковые результаты и ни один способ не имеет глобальных преимуществ перед остальными, а потому применяться должны все, на выбор клиники, врача и пациента.

Дабы не сложилось мнение, что я являюсь исключительно сторонником флебэктомии и исключительно противником "лазера", хочу сказать, что я считаю эндовазальные способы одним из основных достижений флебологии последних лет. Это великолепные методы, которые существенно расширили наши возможности в борьбе с варикозом. Они должны применяться активно на пользу пациентов. Просто, возвращаясь к теме шаблонов в лечении варикоза, хочу сказать, что на наших глазах маятник качнулся от одного шаблона (всем делаем флебэктомию!) к другому (всем делаем лазер!). А именно это и плохо - нельзя всех стричь под одну гребенку. Есть больные, которым прекрасно поможет лазер, а есть те, кому он не нужен или попросту невозможен. Есть врачи, которые выполнят вам флебэктомию так, что вы потом днем с огнем не сыщете ее следов на ноге, а есть, увы, те, которые лазером не сделают и близко подобного. Так что, дорогие пациенты, ищите не свой метод, не клинику, а ищите своего врача, который подберет вам ваш метод.

 

Перевязка (диссекция, облитерация) несостоятельных перфорантных вен

Большинство пациентов у нас в стране, получив на руки ультразвуковое заключение и изучив его, узнают, что у них есть несостоятельность каких-то перфорантных вен. Все что нужно знать пациенту о них - они соединяют глубокие и поверхностные вены. Я не думаю, что нужно более детально объяснять здесь, зачем именно нужны перфоранты, почему и они как становятся несостоятельными и к чему это может привести. Не нужно потому, что наше отношение к ним за последние годы претерпело столь существенные изменения, что я ограничусь следующим:

если у вас сосудистые звездочки и ретикулярный варикоз, никакого вмешательства на перфорантах, даже если их нашли при ультразвуке, не нужно

если у вас варикозная болезнь, то возможность вмешательства на перфорантах можно обсуждать только у больных с трофическими язвами (и не факт, что решение о таком вмешательстве после обсуждения будет принято!). Подавляющему большинству больных с варикозом ни перевязка перфорантов во время минифлебэктомии, ни вмешательство на них лазером попросту не нужно

если у вас посттромботическая болезнь, то вмешательство на несостоятельных перфорантах возможно и будет иметь эффект  опять же у больных с трофическими язвами. К слову, именно в этой ситуации идеальным вариантом станет именно лазерная облитерация

 

Гемодинамические методы (ASVAL, CHIVA)

Эти способы очень активно используют сотни флебологи по всему миру, но у нас они пока не прижились. Вернее будет сказать, что это не отдельные способы, а использование определенного принципа выполнения известных хирургических способов. Если базовый хирургический принцип звучит как "убираем все вены, где клапаны не работают нормально, т.е. убираем ствол и притоки", то гемодинамический принцип звучит так - "уберем часть вен, чтобы в оставшихся кровоток вернулся к норме". Этот принцип настолько противоречит догмам, которых хирурги и флебологи придерживались десятилетиями, что гемодинамическая хирургия набирает себе сторонников довольно медленно. Но этот принцип работает! Не всегда, не у всех, но работает - например, удалив приток и оставив неудаленным ствол с несостоятельными клапанами мы с удивлением увидим, как магистральный ствол снова стал здоровым и клапаны его заработали.

У этих методов, на мой взгляд, есть хорошее будущее - надо только будет со временем правильно определить группы пациентов, у которых они будут работать эффективно.  А это уже врачебное искусство - отойти от шаблона и предложить пациенту то, что именно у него именно сейчас сработает идеально.

 

Склеротерапия

 

Если бы не было бы склеротерапии, то не было бы и флебологии. Лечение заболеваний вен так и осталось бы уделом общих хирургов, которым зачастую (и их нельзя в этом обвинять) нет особого дела до тех вариантов варикоза, которые не подлежат оперативному лечению. А таких ситуаций очень много - например, ретикулярный варикоз, или самые начальные стадии варикозной болезни, или рецидив варикоз после операции. Такие пациенты идеально подходят именно для склеротерапии. Более того, на самом деле нет таких вариантов варикоза и любой другой хронической патологии вен, которая не могла бы быть успешно устранена с помощью склеротерапии - т.е. действительно безоперационно. Даже те пациенты, которым мы сегодня предлагаем устранить варикоз хирургическим способом (см. выше), могут быть успешно пролечены с помощью склеротерапии, как это делают в таких странах, как Англия, Франция, Италия, Индия, где львиная доля пациентов лечится именно так. Почему в России склеротерапия "большого" варикоза не получила такого распространения, как это произошло в таких густонаселенных и экономически благополучных странах? Я вижу этому два объяснения: во-первых, у нас флебологией долгие годы занимались исключительно хирурги, которые относились скептически к возможностям склерозирования, в то время, как во всем остальном мире наравне с хирургами варикоз лечат и врачи смежных специальностей (дерматологи, ангиологи), которые ориентированы в большей степени на использование нехирургического арсенала. Во-вторых, использование склеротерапии, как альтернативы хирургии, требует иных принципов организации медицины (оснащение, юридические аспекты) и иного менталитета как пациентов, так и врачей. Думаю, что ближайшие несколько лет произойдут изменения  и в том и в другом аспекте и мы станем свидетелями возрастания роли склеротерапии в нашей стране.

Итак, что же такое склеротерапия? Врач берет шприц, набирает в него специальное вещество - склерозант, и с помощью тонкой иглы вводит его в просвет варикозно измененной вены. Склерозант действует специфическим образом на внутреннюю выстилку, повреждая ее и вызывая в стенке вены слабую воспалительную реакцию с образованием в просвете вены сгустка крови, перекрывающего ток крови. Сгусток крови очень похож на тромб, хотя и отличается от тромба, который образуется спонтанно, по ряду параметров. Вообще, слово "тромб", вызывающее обычно тревожные ассоциации у пациентов, в случае склеротерапии должно вызывать положительную реакцию. Это не тот тромб, который угрожает здоровью пациента, а полезный, "лечебный" тромб, который приводит к выключению участка вены из кровообращения. Вена перестает работать, а все, что в организме не работает, подвергается процессу атрофии (рассасывания) - вена постепенно сливается с окружающими тканями и исчезает. Вот так работает склеротерапия.

Сегодня существует несколько разновидностей склерозирующего лечения, которые применяются в зависимости от того, что за вены беспокоят пациента и где они расположены:

Микросклеротерапия - приставка "микро-" означает, что для введения склерозанта в вену используют самые маленькие иглы и склерозант самых малых концентраций. Соответственно, с помощью этой методики мы устраняем самые маленькие по размеру сосуды - телеангиэктазии и ретикулярные варикозные вены.

"Обычная" классическая склеротерапия - с помощью шприца, используя специальные короткие иглы различного калибра, мы вводим склерозирующее вещество в жидком виде в варикозно измененные вены. Такой вариант склеротерапии используют при лечении варикозной и посттромботической болезни. Оптимально склеротерапию жидким раствором использовать для устранения расширенных притоков (ветвей) стволов магистральных подкожных вен.

Пенная (синонимы - микропенная,  foam-form) склеротерапия - отличие этого способа от предыдущего заключается в том, что перед введением в вену склерозант с помощью специальных устройств смешивают с небольшим количество воздуха или углекислого газа таким образом, что получается стойкая пена с мелкими-мелкими пузырьками. Ее и вводят в просвет сосуда. Пенная склеротерапия используется, прежде всего, для "закрытия" стволов подкожных вен - в этой ситуации пенная методика дает результаты намного лучше в сравнении с введением препарата в виде жидкости. Можно использовать пенную склеротерапию для склерозирования притоков магистральных вен (т.е. именно того варикоза, который пациент видит своими глазами). Но в этом случае преимущества пенной склеротерапии будут уже не столь явными, поэтому многие врачи используют как пенную, так "жидкостную" склеротерапию для устранения варикоза притоков. Более того, считается, что например, такое частое осложнение склеротерапии, как временная гиперпигментация кожи, чаще встречается именно после пенной методики. Можно даже проводить склерозирование пеной сосудистых звездочек и ретикулярных вен, но тут уже пенная склеротерапия теряет все свои преимущества - поэтому в согласительных профессиональных документах (рекомендациях) советуют у таких больных использовать просто микросклеротерапию.

Что нужно знать о пенной склеротерапии

это методика далеко не новая - в современном варианте она применяется с 1992 года, а ее прообраз существовал уже в середине XX века

это методика безопасная, несмотря на введение в просвет вены препарата, смешанного с воздухом - дело в том, что введенный в незначительных количествах он быстро растворяется в крови. Именно в небольших - поэтому вводить более 10 мл пены за 1 сеанс обычно не рекомендуется.

эта методика не является чем-то сверх-сверх-сверх…, как это зачастую представляется в рекламе. Это просто очередной инструмент из арсенала флеболога, который для одного из пациентов хорошо, а для другого - не очень. Поэтому если вам не стали делать пенную склеротерапию - не расстраивайтесь, значит она просто вам не нужна.

Эхо-склеротерапия - это означает, что за процессов пункции вены иглой и введении в ее просвет склерозирующего раствора флеболог наблюдает с помощью ультразвукового аппарата. При этом раствор может быть как жидким, так и пенным - не важно. Просто ультразвук нужен тогда, когда вена лежит достаточно глубоко и попасть в нее, ориентируясь только на то, что видишь или прощупываешь пальцами, довольно сложно.

Что нужно знать об эхо-склеротерапии

ровно тоже самое, что и пенной - метод появился давно, в конце 80-х годов прошлого века, метод безопасен, метод не является панацеей - это просто удобный инструмент для практикующего флеболога. Далеко не всем нужна склеротерапия в ее эхо-варианте, но когда она нужна действительно - мы искренне благодарны коллегам, которые ее придумали много лет назад.

 

Компрессионная терапия

 

Если бы не было компрессионной терапии, то флебология, конечно же была бы, но вот результаты наших действий были бы часто далеко не столь хороши. Фактически компрессия - это фундамент лечения венозных больных, а каждый из нас знает, что насколько крепок фундамент, настолько хорошо держится и то, что на нем стоит.

Мы используем компрессионные (эластичные) бинты, которые разделяют в зависимости от того, насколько они растягиваются. Мы используем компрессионные гольфы, чулки, колготы. Их разделяют на компрессионные классы в зависимости от того, какое давление они оказывают на ногу.

Назначение использовать компрессионные изделия получают 95% больных, обратившихся к флебологу. Компрессия нужна для того, чтобы быстрее прошли следы после хирургических манипуляций, она помогает бороться с отеком, болями и тяжестью в ногах, без компрессии невозможно заживить трофическую язву, она помогает предотвратить тяжелые нарушения венозного оттока (посттромботическую болезнь) у пациентов, перенесших венозный тромбоз.

Что нужно знать о компрессионной терапии

если вам назначили компрессию, то ее нужно использовать - даже если ношение бинта или гольфа кажется вам дискомфортным или неудобным

эластичный бинт - это инструмент, который использует врач. Наложить правильный бандаж неподготовленному человеку невозможно. Поэтому флебологи абсолютнейшему большинству пациентов рекомендуют не бинты, а трикотаж - гольфы и пр. Если вам назначили трикотаж - пусть он и дороже, чем бинты, не стоит менять назначение врача по своему разумению

каждому пациенту необходим свой режим ношения - сколько часов в день, сколько дней в неделю. Спросите об этом своего врача, если вдруг он не акцентировал на этом внимания.

не надо надевать трикотаж с утра лежа в кровати, не вставая с постели. Не надо лежать по 15-20 мин с приподнятыми ногами, перед тем как надеть его днем. Не надо носить его чуть ли не до сна. Лишь единицам из десятков тысяч пациентов такой режим может быть назначен. Все остальным, т.е. практически все больным следует надевать компрессионные изделия после того, как они встали, умылись, позавтракали, побрились … и пр., т.е. перед выходом на работу, либо перед началом активного дня для тех, кто не работает. Ну а снимать его нужно вернувшись с работы или тогда, когда активный ваш день завершился

менять компрессионный трикотаж нужно регулярно - он изнашивается и перестает оказывать свое действие. Как часто менять? Спросите своего доктора, обговорите с ним этот аспект.

ни в коем случае не меняйте ни режим, ни характер компрессионного лечения - это нужно делать только по согласованию с флебологом

не все чулки одинаково полезны, даже если они похоже выглядят. Создание хорошего трикотажа - это искусство и качественные технологии, а потому хороший трикотаж не бывает дешевым. К сожалению, наш рынок наводнен дешевыми поделками, и часто пациент, экономя на трикотаже по совету провизора в аптеке попросту экономит на своем здоровье.

 

Медикаментозная терапия (фармакотерапия)

 

Несмотря на то, что на данной странице в ряду способов лечения заболеваний вен фармакотерапия размещена последней, это не значит, что и значение ее в нашей практике не столь высоко, как у остальных методов. Напротив, фармакотерапия служит важнейшей составляющей комплекса лечения, а во многих ситуациях использование медикаментозных средств является основой помощи пациенту.

 

Продолжение следует …..